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SEPA-Formular

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EINS.NET  / Dieken GmbH,
Eschener Allee 29
26603 Aurich

Tel: 04941 959130
Fax: 04941 959131
service@eins.net

Gläubiger-Identifikationsnummer DE34ZZZ00000702025

Mandatsreferenz: DE11285622970401999701

 

SEPA-Lastschriftmandat

Ich ermächtige die DiekenGmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von
der Dieken GmbH auf mein Konto gezogenenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem
Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es
gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

 

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                Vorname und Name (Kontoinhalber)

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                Straße und Hausnummer

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                Postleitzahl und Ort

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                Kreditinstitut (Name)


BIC -- --  --  --  --  --  --  --  -- | -- -- --

DE __ __ | __ __ __ __ | __ __ __ __ | __ __ __ __ | __ __ __ __ | __ __
                IBAN

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                Datum, Ort und Unterschrift